· Трициклические антидепрессанты (ТЦА) - это группа препаратов, которая может вызывать смертельное отравление и входит в число наиболее часто используемых медикаментов с суицидальными намерениями.
· Смертность после передозировки ТЦА возникает у 2-5% отравленных пациентов.
· К отравлению приводит прием внутрь трициклических антидепрессантов в токсической дозе, обычно более 1 г.
· Применение <10 мг / кг обычно дает легкое отравление, а употребление > 15-20 мг / кг вызывает опасность серьезного отравления.
· Основные трициклические антидепрессанты включают в себя: амитриптилин, doxepin, нортриптилин, klomipramin, мапротилин.
Терапевтическим эффектом трициклических антидепрессантов является: повышение уровня серотонина, ингибирование обратного захвата моноаминов в синапсах, антагонизм в отношении постсинаптических рецепторов серотонина.
Фармакологические свойства ТЦА, которые обеспечивают клинические результаты при передозировке:
· Ингибирование обратного захвата моноаминов (норадреналин, серотонин).
· Симпатомиметические эффекты: аритмия миоклонус, ригидность мышц и гиперрефлексия.
· Антихолинергические эффекты. Основные симптомы: от восторга до бреда, галлюцинаций, нечеткой речи, атаксии, седации и комы.
· Периферические эффекты вызывают расширение зрачков, ухудшение зрения, тахикардию, снижение орального и бронхиального секрета, сухость кожи, задержку мочи, повышение мышечного тонуса и тремор.
· Ингибирование адренергических рецепторов. Гипотония и рефлекторная тахикардия.
· Миоз, но также может развиться расширение зрачка.
· Натриевая и калиевая блокада. Увеличенные интервалы PR, QRS и QT.
· ГАМК антагонистический эффект.
· Снижение порога судорог.
Бензодиазепины и барбитураты выступают мощными антагонистами ГАМК-рецепторов и являются первым выбором в лечении ТЦА-индуцированных судорог.
Ацидоз усугубляет отравление за счет увеличения концентрации трициклических антидепрессантов и прямого эффекта аритмии.
Синусовая тахикардия и экстрасистолы являются первыми сердечными симптомами. Постепенно центральный тормозной и кардиотоксический эффект будут доминировать при седации, брадиаритмии и гипотонии.
· Трициклические антидепрессанты - липофильные препараты, которые легко проникают через гематоэнцефалический барьер.
· В терапевтических дозах пиковые уровни в плазме достигаются через 2-6 часов.
· Уровень TЦA в ткани обычно в 10-100 раз превышает концентрацию в плазме (1-2% TЦA в организме, обнаруживаемой в крови). Это означает, что гемодиализ или повышенный диурез оказывает лишь незначительное влияние.
· Средний период полураспада трициклических антидепрессантов составляет 24 часа (варьируется от 6 до 36 часов), но может быть увеличен до 72 часов путем передозировки.
· Терапевтическая доза обычно составляет 2-4 мг / кг массы тела. Дозы, превышающие эту, могут оказывать токсическое воздействие. Опасная для жизни токсичность часто наблюдается после приема пищи > 15-20 мг / кг массы тела.
Располагающими факторами к отравлению являются попытки самоубийства у пациентов с депрессией или непреднамеренное лекарственное отравление.
Заподозрить отравление трициклическими антидепрессантами можно по следующим условиям:
· Известно потребление токсичной дозы трициклического препарата.
· Обнаружена высокая концентрация TЦA в крови.
ПРИМЕЧАНИЕ: большой объем распределения и сывороточные значения дают мало информации о степени отравления, и диагноз лучше поставить в клинике.
Для составления подробной истории болезни необходимо задать ряд вопросов:
Проверьте жизненно важные функции и антихолинергические эффекты трициклических антидепрессантов:
· Снижение сознания.
· Расширенные зрачки.
· Сухая теплая кожа и общая гипертермия.
· Тахикардия.
· Жажда и сухость во рту.
· Задержка мочи и снижение кишечной моторики (уменьшение кишечных звуков).
· Бред и галлюцинации.
· Более серьезные выводы: аритмии (наиболее серьезные брадиаритмии), гипотония, приступы, кома.
Последующие исследования состояния здоровья пациента проводятся в больнице:
· Основное кислотное состояние (газы крови).
· Сывороточные электролиты: креатинин, глюкоза.
· Электрокардиограмма. Т-волны низкого напряжения, возможно, перевернутые зубцы Т, ST депрессии, расширенный интервал QT, увеличенная высота U-волн, P-волна с увеличенной шириной с выемками. Широко распространенный комплекс QRS говорит о серьезности состояния. Комплекс QRS длительностью более 100 мс часто является индикатором кардиотоксических эффектов: выраженная аритмия и блокада сердца, желудочковая тахикардия и фибрилляция. Менее выраженная аритмия также может возникать как синус b адикардия, остановка пазухи или сино-предсердная блокада.
· Рентгенограмма грудной клетки проводится при пониженном сознании и подозрении на аспирационную пневмонию.
В случае подозрения на передозировку трициклическими антидепрессантами, пациент должен быть сразу госпитализирован и обследован на степень отравления.
Первостепенные цели лечения: снижение смертности, как в острой фазе, так и путем предотвращения осложнений. Если отравление было намеренным с целью самоубийства пациенту также нужно получить психиатрическую помощь.
· Вызвать рвоту, если прошло <1 часа с момента приема трициклического антидепрессанта.
· Применить сорбенты.
· Сразу вызвать скорую помощь.
· Желудочное опорожнение и медицинский активированный уголь.
· Подщелачивайте кровь, чтобы уменьшить риск аритмий.
· Лечение может быть начато в общей практике на транспортном маршруте > ½ часа.
· Симптоматическое лечение: лечить судороги с диазепамом, инфузионная терапия, возможно, искусственная вентиляция.
В медицинском учреждении пациенту дают повторные дозы угля и проводят опорожнение желудка.
Медикаментозное лечение включает гидрокарбонат натрия (бикарбонат) инф. жидкость: 500 ммоль / л. 1-2 ммоль (2-4 мл) на кг массы тела в виде болюса медленно, внутривенно. Можно повторить для клинического улучшения.
Лечение осложнений:
· Припадки. Они чаще всего возникают в течение 3 часов после приема. Бензодиазепины - первый выбор для постоянных судорог. Инъекция диазепама ректально: 10 мг в / в.
· Гипотония. NaCl 0,9% внутривенно. Бикарбонат, изотоническая жидкость которого не приводит к восстановлению. Адреналин в качестве прессорного вещества при стойкой гипотонии.
· Аритмия. Бикарбонат для всех с QRS > 100 мс. Противопоказаны всем классам 1А и 1С антиаритмические препараты, бета-блокаторы, блокаторы кальция и фенитоин.
· Бессимптомным пациентам с синусовой тахикардией, изолированным PR и удлинением интервала QT или AV блоком первой степени не требуется лечение.
Далее следует проводить наблюдение состояния пациента в течение многих часов, так как часто начальная фаза бывает бессимптомной.
Пациенты в фазе выздоровления после отравления часто характеризуются тревожностью, зрительными и слуховыми галлюцинациями.
· Приступы.
· Гипотония.
· Аритмии и остановка сердца.
· Глубокая кома с угнетением дыхания, гипоксией и метаболическим ацидозом.
Часто серьезные последствия.
· Большинство смертельных случаев быстро развиваются с брадиаритмиями, комой и шоком в течение первых нескольких часов.
· Смертельные случаи редки более чем через 24 часа после приема пищи.
· Возможны все типы аритмии, наиболее тяжелый прогноз - брадикардия и широкий комплекс QRS.
Узнайте больше об отравлениях:
1. Чем опасна передозировка сердечными гликозидами , симптомы отравления и в чем заключается первая помощь в такой ситуации.
2. Чем опасно отравление такими медицинскими препаратами, как антагонисты кальция, парацетамол, бензодиазепины и бензодиазепиноподобные снотворные средства . Какая доза считается критической и может вызвать необратимые последствия в организме человека.
3. Какими путями может произойти отравления свинцом. Кто попадает в группу повышенного риска, и какие производственные источники могут стать причиной интоксикации. Как лечится отравление, насколько эффективна терапия и какие шансы на выздоровление существуют у пациентов.
4. Когда происходит отравление гистамином. Насколько опасно это состояние, в течение какого времени проявляются первые симптомы и требуют ли они медикаментозного лечения.
5. К чему приводит отравление угарным газом. Признаки интоксикации, эффективность лечения и последствия для здоровья человека.